موضوع شامل عن التسمم .

موضوع شامل عن التسمم .

يجب أخذ تفاصيل كاملة حول كمية ونمط المادة المأخوذة بالإضافة إلى وقت تناولها أو التعرض إليها.
إن معرفة فيما إذا كان الدواء يخص المريض أو أحد الأصدقاء أو الأقرباء ومصدر الدواء (أي بدون وصفة، بوصفة من الطريق) هي من الأمور الهامة التي تفيد في الوقاية من التعرض مستقبلاً للتسمم كما يتم أخذ قصة حول السوابق الدوائية والمرضية مثل الربو واليرقان وسوء استعمال الأدوية و رضوض الرأس والاختلاج والمشاكل القلبية والوعائية والمرض النفسي السابق وعن القصة الكحولية والسوابق التحسسية.

المظاهر السريرية للتسمم
CLINICAL FEATURES OF POISONING


تأكد أولاً بأن:
ـ الطريق الهوائي سالك.
ـ والتنفس كافي.
ـ والدوران الدموي جيد.

إذا كان المريض واعياً وجهازه الدوراني مستقراً أكمل الفحص. يجب أن يجرى فحص سريري دقيق لكل مريض مسموم يشمل ذلك لفحص حجم الحدقة ومعدل التنفس ومعدل القلب (هذا يدعم تشخيص حالة المريض فاقد الوعي)



التدبير العام للمريض المتسمم
GENERAL MANAGEMENT OF THE
POISONED PATIENT



التدبير العام للمريض المسموم:
يكون غالبية المرضى الذين يأتون بعد التسمم قد تناولوا جرعة زائدة، بعضهم يأتي بتلوث عيني أو أذني يعالج بطرق الغسيل المناسب أما المرضى الذين يبتلعون جرعات زائدة ذات أهمية فهم وحدهم الذين يحتاجون لإجراءات إضافية كالغسيل المعدي وطرق زيادة إطراح السم.



السم

مضادات التخثر (مثل الوارفرين ومبيدات القوارض).
حاصرات مستقبلات b الأدرينرجية.
حاصرات قنوات الكالسيوم.
السيانيد.
ايتيلين غليكول/الميتانول.
الرصاص.
الزئبق.
أملاح الحديد.
الأفيونات.
مبيدات الحشرات من زمرة الفوسفور العضوي، عوامل الأعصاب.
الباراسيتامول.
الغليكوزيدات القلبية.



الدرياق

فيتامين K، البلازما الطازجة المجمدة.
الغلوكاغون، الادرينالين (الإيبي نفرين).
غلوكونات الكالسيوم.
الأوكسجين، dicobalt edetate، النترات، صوديوم ثيوسلفات، هيدروكسوكوبالامين.
الايتانول، 4- متيل بيرازول.
DMSA، اديتات الكالسيوم ثنائية الصوديوم.
DMPS.
ديسفيروكسامين.
النالوكسون.
الأتروبين، البراليدوكسيم
N- أستيل سيستئين، الميثيونين.
الأجزاء الضدية النوعية للديجوكسين (F).



المواد ذات السمية المنخفضة:
تعتبر كل مادة وحتى الماء سمٌ كامن ولكن الجرعة هي المظهر الحاسم لتوقع خطورة السمية ومع ذلك ولآهداف عملية فإن بعض المواد المبتلعة بكميات كبيرة تكون بلا عواقب خطيرة (انظر الجدول 3).

الجدول 3: بعض المواد ذات السمية المنخفضة.
· الصادات ولكن ما عدا التتراسكلينات أو الأدوية المضادة للتدرن.
· الأدوية المضادة للقرحة: حاصرات H2 أو مثبطات مضخة البروتون.
· الطباشير.
· غراء الورق.
· سائل الجلي ما عدا حبوب جلي الصحون والتي تكون أكالة بشكل شديد.
· النباتات المنزلية.
· حبوب منع الحمل الفموية.
· أقلام الرصاص.
· جل السيليكا.
· المطريات وكريمات أوكسيد الزنك.

تسمم بعوامل دوائية خاصة
POISONING BY SPECIFIC PHARMACEUTICAL AGENTS


المسكنات ANALGESICS
I. الباراسيتامول :PARACETAMOL
الجرعة الزائدة من الباراسيتامول (> 75 مغ/كغ) تسبب أذية كبدية وقد تسبب أذية كلوية بشكل نادر.

الدرياق النوعي N- أستيل سيستئين وأفضل ما يعطى في غضون عشر ساعات من تناول الجرعة الزائدة وتقل فعاليته بعد ذلك. تراقب وظائف الكبد والـ PT ووظائف الكلية إذا راجع المريض المشفى بعد أكثر من 15 ساعة.

II. الساليسيلات (الأسبرين) (SALICYLATES (ASPIRIN:
الجرعة الزائدة السامة من الأسبرين هي الجرعة الأكبر من 150 ملغ/كغ من وزن الجسم.
سريرياً: من الشائع أن يحدث غثيان وإقياء وطنين وصمم وفرط تهوية ويمكن أن تحدث حبرات ونزوف تحت الملتحمة.
علامات التسمم الخطير بالساليسيلات تشمل: الحماض الاستقلابي و القصور الكلوي والتأثيرات على الجهاز العصبي المركزي مثل الهياج و التخليط والسبات والنوب وبشكل نادر تحدث وذمة رئة أو وذمة دماغية.

أي حماض استقلابي مهم يجب أن يعالج ببيكربونات الصوديوم 8.4% وريدياً للحصول على PH شرياني 7.4-7.5، كما يكون المريض متجففاً لذلك فإن تعويض السوائل مهم (ضياع السوائل بسبب الإقياء والتعرق) ولكن يكون التعويض بحكمة خشية حدوث وذمة الرئة. يجرى التحال الدموي إذا كان تركيز الساليسيلات > 800 ملغ/ليتر عند البالغين و > 700 ملغ/ليتر عند المسنين كما يستطب التحال الدموي في حالة الحماض الاستقلابي المقاوم للتصحيح والتأثيرات الشديدة على CNS مثل السبات والاختلاجات وفي حال وذمة الرئة و القصور الكلوي الحاد.

III. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية:
(NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAIDs
تسبب الجرعة الزائدة منها انزعاج هضمي يشمل ألم بطني خفيف وإقياء وإسهال وتحدث اختلاجات عند 10-20% من هؤلاء المرضى وعادة ما تكون محددة لذاتها ولا تتطلب سوى حماية الطريق الهوائي وأوكسجين وتشمل المظاهر الخطيرة السبات والنوب المطولة و توقف النفس وبطء القلب ولكنها نادرة جداً وتميل لأن تحدث باكراً ومن غير المحتمل أن تتطور بعد 6 ساعات من الجرعة الزائدة وقد تتأثر الوظيفة الكبدية والكلوية لذلك يجب إجراء الشوارد ووظائف الكبد و تعداد دم كامل. يعطى الفحم الفعال إذا تم تناول أكثر من 100 ملغ/كغ من وزن الجسم من الايبوبروفين أو 10 حبات من مضاد التهاب لا ستيروئيدي أخر في الساعة الأخيرة وتعالج الاختلاجات غير المحددة لذاتها بالديازيبام الوريدي ويعالج التخريش المعوي بحاصرات H2 الفموية مثل الرانيتيدين.

التسمم بعوامل دوائية خاصة
POISONING BY SPECIFIC PHARMACEUTICAL AGENTS


أدوية السكري antidiabetic agents
وهي يمكن أن تسبب نقص سكر الدم إذا أخذت بجرعة زائدة ويختلف بدء ومدة نقص سكر الدم حسب الدواء المأخوذ ويسبب نقص سكر الدم هياج وتعرق وتخليط وتسرع قلب ونقص حرارة ووسن وسبات واختلاجات كما يمكن للميتفورمين أن يسبب حماض لبني.

يجب إعطاء الفحم الفعال (وإجراء غسيل معدة) لكل المرضى المراجعين في غضون ساعة من ابتلاع أكثر من الجرعة العلاجية الطبيعية من خافض سكر فموي. يعالج نقص سكر الدم بـ 50 مل ديكستروز 50% وريدي (إذا كان المريض غير واعي) أو بمشروب سكري إذا كان المريض واعي، ويتبع بتسريب ديكستروز 10% أو 20% ويعدل التسريب حسب سكر دم المريض وقد تستمر بذلك لأيام عديدة كما يجب الانتباه لنقص البوتاسيوم وكقاعدة عامة يضاف 10-20 ميلي مول كلوريد البوتاسيوم لكل ليتر ديكستروز. إن الفشل في استعادة الوعي في غضون عدة دقائق من تصحيح سكر الدم يجب أن يدفع للبحث عن أسباب أخرى لفقد الوعي.
أدوية سوء الاستخدام (أدوية الإدمان)
DRUGS OF MISUSE


البنزوديازيبينات BENZODIAZEPINES
تسبب وسن وحدقات في وضعية وسطية أو متوسعة وذلك يحدث في غضون 3 ساعات من الابتلاع كما يمكن ملاحظة الرنح والرتة و الرأرأة و التخليط وقد تتبع بالسبات وقد يحدث هبوط ضغط خفيف وتثبيط تنفسي.

لا يوصى بغسيل المعدة ويعالج ضعف الوعي بشكل تقليدي بالانتباه للحفاظ على الطريق الهوائي وتتم المراقبة لـ 6 ساعات بعد الابتلاع أو لـ 24 ساعة في الحالات الأكثر خطورة ويعد مراقبة إشباع الأوكسجين باستخدام Pulse oximeter مفيد لمراقبة كفاية التهوية.

الضاد النوعي للبنزوديازيبينات هو الفلومازينيل وهو لا يستخدم في الغالبية العظمى من الحالات ويجب ألا يستخدم أبداً عند المرضى مع وجود قصة لاختلاجات أو لسمية قلبية محدثة بالدواء أو أولئك الذين تناولوا مع البنزوديازيبينات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة لأنه في هذه الظروف يمكن أن تتحرض لديهم اختلاجات ولانظميات بطينية.

أدوية سوء الاستخدام (أدوية الإدمان)
DRUGS OF MISUSE


الكوكائين COCAINE
يسبب التسمم الخفيف والمعتدل بالكوكائين شمق Euphoria وهياج وعدوان Aggression وعلامات مخية وتوسع حدقة وإقياء وشحوب وصداع وتعرق بارد ونفضان وسخونة وتسرع قلب وهذيانات وهبوط ضغط بينما يتضمن التسمم الشديد اختلاجات وسبات وشلل عضلي وهبوط ضغط شديد ونشبة Stroke.

لقد ذكرت اختلاطات وتدبير التسمم بالكوكائين في الجدول 5.

الاختلاطات وتدبيرها في الانسمام الحاد بالكوكائين.

الاختلاط
التدبير
ارتفاع الضغط:
ديازيبام فموي أو نيفيدبين أو دوكسازوسين.
ارتفاع ضغط مع اعتلال دماغ أو احتشاء أو نشبة أو بيلة بروتينية:
علاج وريدي: نترات أو صوديوم نتروبروسايد.
تسرع قلب فوق بطيني:
فيراباميل وريدي، تجنب حاصرات بيتا والتي تسبب ارتفاع ضغط ناجم عن تنبيه ألفا غير المعاكس.
خناق الصدر المحرض بالكوكائين:
نترات وريدي أو شدقي Buccal هي العلاج المختار - تجنب حاصرات بيتا.
احتشاء العضلة القلبية المحدث بالكوكائين:
استخدام العوامل الحالة للخثرة غير ضروري عادة لأن الآلية هي تشنج أكثر من كونها خثار.
فرط الحرارة > 39ْ م:
سوائل وريدية باردة، دانترولين، ارخاء وتهوية المريض إذا استمر فرط الحرارة رغم هذه الإجراءات.
الهياج أو الذهان:
ديازيبام فموي، يجب تجنب الفينوثيازينات والهالوبيريدول لأنها تخفض عتبة الاختلاجات.
الأفيونات opioids
وهي تشمل الهيروئين والمورفين والميثادون والكودئين والبيتدين والداي هيدروكودئين والديكستروبروبوكسيفن.

الصفات المميزة للتسمم بالمسكنات الأفيونية هي:
ـ تثبط تنفسي.
ـ حدقات دبوسية أو صغيرة.
ـ تثبيط مستوى الوعي.
ـ علامات سوء استخدام الأدوية الوريدية (مثال: آثار وخز الإبر).

يشار إلى التسمم الشديد بـ: التثبيط التنفسي، هبوط الضغط، وذمة الرئة غير القلبية، نقص الحرارة.

وتحدث الوفاة بتوقف التنفس أو من استنشاق محتويات المعدة وقد يتسبب التسمم بالبروبوكسي فين بتأثيرات على النقل القلبي خصوصاً تطاول qrs ولانظميات بطينية وحصار قلبي.

النالوكسون هو المضاد النوعي للأفيونات والذي يعكس المظاهر السمية لها. ويجب مراقبة المريض على الأقل لـ 6 ساعات بعد آخر جرعة من النالوكسون خوفاً من عودة تثبيط cns.

سجل بأن النالوكسون يمكن أن يسبب وذمة رئة ولانظميات بطينية ولكن ذلك غير شائع.



أول أوكسيد الكربون والدخان
CARBON MONOXIDE AND SMOKE


أول أوكسيد الكربون هو غاز عديم اللون وغير مخرش وعديم الرائحة. المظاهر السريرية الباكرة للتسمم الحاد بأول أوكسيد الكربون هي الصداع والغثيان و الإقياء والرنح والرأرأة وتشمل المظاهر المتأخرة الوسن وفرط التهوية و فرط المنعكسات والارتعاش وتحدث زرقة مركزية ومحيطية وفي الحالات الشديدة قد يحدث اختلاجات وسبات وهبوط ضغط وتثبيط تنفسي. إن لتركيز الكاربوكسي هيموغلوبين قيمة في إثبات تشخيص التسمم الحاد بأول أوكسيد الكربون.

الخطوة الأولى الأهم في علاج التسمم بأول أوكسيد الكربون هو سحب المريض بعيداً عن مصدر التعرض ويعطي أوكسجين بجريان مرتفع مثال 12 ليتر/د وقد تستخدم قناع الـ CPAP وتستمر كذلك حتى يصبح الكاربوكسي هيموغلوبين أقل من 5% وإن قياس الأكسجة الإصبعي Pulse oximeter غير مفيد لأنه يقيس كل من الكاربوكسي هيموغلوبين و الأمكسي هيموغلوبين ويجب تجنب إعطاء بيكربونات الصوديوم لأنها تضعف تحرر الأوكسجين إلى النسج كما يجب تجنب إعطاء سوائل وريدية زائدة بسبب خطر وذمة الرئة ويجب مراقبة ضغط الدم والسيطرة على الاختلاجات بالديازيبام.

استطبابات استخدام الأوكسجين مفرط الضغط في حالة التسمم بأول أوكسيد الكربون.
· علامات عصبية موضعة خصوصاً المخيخية.
· كاربوكسي هيموغلوبين أكبر من 40%.
· المريضة حامل.
· المريض غير واعي.

الأفيونات opioids
وهي تشمل الهيروئين والمورفين والميثادون والكودئين والبيتدين والداي هيدروكودئين والديكستروبروبوكسيفن.

الصفات المميزة للتسمم بالمسكنات الأفيونية هي:
ـ تثبط تنفسي.
ـ حدقات دبوسية أو صغيرة.
ـ تثبيط مستوى الوعي.
ـ علامات سوء استخدام الأدوية الوريدية (مثال: آثار وخز الإبر).

يشار إلى التسمم الشديد بـ: التثبيط التنفسي، هبوط الضغط، وذمة الرئة غير القلبية، نقص الحرارة.

وتحدث الوفاة بتوقف التنفس أو من استنشاق محتويات المعدة وقد يتسبب التسمم بالبروبوكسي فين بتأثيرات على النقل القلبي خصوصاً تطاول qrs ولانظميات بطينية وحصار قلبي.

النالوكسون هو المضاد النوعي للأفيونات والذي يعكس المظاهر السمية لها. ويجب مراقبة المريض على الأقل لـ 6 ساعات بعد آخر جرعة من النالوكسون خوفاً من عودة تثبيط cns.

سجل بأن النالوكسون يمكن أن يسبب وذمة رئة ولانظميات بطينية ولكن ذلك غير شائع.


ساعد في نشر والارتقاء بنا عبر مشاركة رأيك في الفيس بوك

المصدر: شبكة ومنتديات همس الأطلال شبكة ومنتديات همس الأطلال Network Forum whispered ruins - من قسم: الأطلال الطبية العامة .

---

l,q,u ahlg uk hgjsll >

السم

الحموض والقلويات:

المظاهر
الحموض تؤذي المعدة ولكن القلويات تؤذي المري، يسبب الاستنشاق ذات رئة ويمكن أن تحدث فيما بعد أذية هضمية خطيرة ويمكن أن تحدث تضيقات وتحول خبيث.

التدبير
غسيل المعدة مضاد استطباب.
لا تعطٍ مواد كيماوية معدلة.
نحتاج إلى صور شعاعية للصدر لاستبعاد الانثقاب. ينصح بالتنظير الباطني الباكر وبدراسات الغاستروغرافين لتقييم امتداد الأذية وتحديد فيما إذا كانت الجراحة ضرورية.


السم
البطاريات الصغيرة الحاوية على ليثيوم أو زئبق:

المظاهر
انسداد وتأكل السبيل الهضمي.
تسمم بالمعادن الثقيلة.

التدبير
ستحدد الصورة الشعاعية للبطن الموقع أزلها بالتنظير الباطني عند وجود انسداد أو أنها لم تمر من المعدة في غضون 24 ساعة.


السم
الزيوت الأساسية مثل Clove oil:

المظاهر
سامة جداً.
النوب والسمية الكبدية.

التدبير
غسيل المعدة حتى إذا أخذت بضعة ميلي ليترات من قبل طفل.


السم
الايتانول مثل: المشروبات الكحولية وغسولات الفم والمعقمات والعطور:

المظاهر
الجرعة المميتة من الايتانول المطلق هي 6-10 مل/كغ من وزن الجسم عند البالغين، يترافق تركيز كحول الدم الأكبر من 5 غ/ليتر مع السبات و الاختلاجات وهبوط الضغط والتثبيط التنفسي وقد يتبع بالقصور الدوراني.


التدبير
تحري تركيز كحول الدم.
احم الطريق الهوائي لمنع الاستنشاق: قد يكون التنبيب والتهوية مطلوبين.
تأكد بأن المريض جيد الإماهة وفي الكحولية المزمنة أعط تيامين وريدي قبل الديكستروز.
يؤخذ التحال الدموي بالاعتبار إذا كان تركيز الايتانول في الدم < 5 غ/ليتر أو PH الشرياني > 7.


السم
الميتانول أو الاتيلين غليكول مثل: مضاد التجمد.

المظاهر
الميتانول يستقلب إلى فورمات مسبباً حماض استقلابي شديد وسمية عينية.
الايتيلين غليكول يستقلب إلى حموض مسبباً حماض استقلابي. تسبب الأوكسالات أذية كلوية ناجمة عن بلورات أوكسالات الكالسيوم في البول.


التدبير

المعالجة بالدرياق تثبط نازعة هيدروجين الكحول alcohol dehydrogenase وتشمل الايتانول الفموي أو الايتانول الوريدي أو 4- متيل بيرازول وريدي. يؤخذ التحال الدموي بالاعتبار في الحالات الشديدة < 500 ملغ/ليتر.



السم
قطيرات البترول - الكحول الأبيض

المظاهر
الإقياء شائع.
يتسبب الاستنشاق إلى الرئة في اختلاطات رئوية شديدة: سعال، اختناق، وزيز، ضيق نفس و التي تصل ذروتها في 24 ساعة وتهدأ بعد 3-4 أيام.
في الحالات الأشد يمكن أن تتطور ذات رئة كيماوية أو ذات رئة شحمانية ويحدث الموت.


التدبير
غسيل المعدة مضاد استطباب، الفحم الفعال غير مفيد.
الأوكسجين والإرذاذ بالموسعات القصبية. يجب أخذ صورة شعاعية للصدر للبحث عن التأثيرات الرئوية.

الانذعاف
ENVENOMATION


عضات الأفاعي SNAKE BITES
A. الإمراضية Pathogenesis:
سموم الأفاعي هي مزيج معقد من بروتينات وعديدات ببتيد صغيرة ذات فعالية أنزيمية وتصنف سموم الأفاعي إلى سموم عصبية وسموم دموية وسموم قلبية وهذا تصنيف خاطئ من ناحية علم السموم ويمكن أن يتسبب في أخطاء تدبيرية خطيرة وذلك لأن ما يدعى بسم عصبي يمكن أن يسبب تأثيرات قلبية ملحوظة وعائية أو دموية مباشرة.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
يحدث تورم موضعي وتنفط مكان العضة ويتبع بالإقياء وهبوط الضغط والصدمة ويمكن أن يحدث ضعف عصبي عضلي وشلل عضلات التنفس كما أن اضطرابات النزف والتخثر هي أيضاً من المظاهر في عضات (viper و rattlesnake) ومن النادر حدوث انحلال الدم داخل الأوعية و لكنه قد يحدث مع عضات (Russell's viper) والقصور الكلوي نادر وقد يشاهد انحلال للعضلات المخططة.

C. التدبير Management:
يجب مراقبة كل المرضى المشكوك بإصابتهم لـ 12-24 ساعة حيث أن التظاهرات البدئية قد تتأخر والخطوة الأولى تكون في تثبيت المنطقة المعضوضة لتقليل انتشار السم وتحديد الأفعى ويوضع رباط محكم ليسد التصريف اللمفاوي ويجب عدم إجراء شق مكان العضة لمحاولة مص السم بالفم ويدبر الألم والإقياء بشكل عرضي ويراقب ضغط المريض والحالة الخثرية والكلوية والعصبية والقلبية التنفسية وتوضع قثطرة وريدية كبيرة في الطرف غير المصاب وإن كل من هبوط الضغط والصدمة التأقية والقصور الكلوي والشدة التنفسية قد تتطور بسرعة ويجب تدبيرها بشكل مناسب ويجب عدم استخدام الأسبرين كمسكن للألم حيث أنه قد يحرض النزف.

العلاج الأكثر ملائمة لعلاج عضة الأفعى هو الإعطاء السريع لمضاد سم الأفعى الصحيح الملائم للنوع وهو يجب أن يعطى للمرضى الذين لديهم ارتكاس موضعي شديد أو مترقي أو لديهم مظاهر سريرية أو مخبرية على التسمم الجهازي وقبل إعطائه يجب تحري أي قصة تحسسية كما يجري اختبار الحساسية داخل الأدمة ويراقب المريض خوفاً من حدوث التأق ويجب أن يكون الادرينالين جاهزاً للإعطاء عند الحاجة.
الانذعاف
ENVENOMATION


لدغات العقارب SCORPION STINGS
يوجد نوعان من سم العقارب:
الأول ذو تأثير موضعي فقط حيث يسبب حس حارق حاد وتورم وتلون في مكان اللدغة والتأق يحدث بشكل نادر جداً وعند وجود الأعراض الموضعية مثل التورم مع أو بدون تلون فإن اللدغة على الأغلب هي من أنواع أقل إماتة.

النوع الثاني: يتألف من سموم عصبية بروتينية وعديدة ببتيد وهي تحصر قنوات الصوديوم مؤدية إلى نزع استقطاب عفوي لأعصاب الجملة الودية والجملة نظيرة الودية مسببة تسرع قلب وارتفاع ضغط ووذمة رئة واختلاجات وتعرق وانتصاب الشعر وفرط سكر الدم و في البدء يحدث ألم حاد بسبب اللدغة يتبع سريعاً بخدر ونمل في مكان اللدغة و تخرمات عضلية وأخيراً وسن.

التدبير Management:
الألم والخدر مكان اللدغة يدبر بالضماد الموضعي والمسكنات الفموية. المرضى الذين لديهم تسمم مهم يجب أن يراقبوا في المشفى لـ 12 ساعة على الأقل لمراقبة النتائج القلبية الوعائية والعصبية للتسمم والأعراض الأكثر شدة قد تحتاج إلى دعم للطريق الهوائي بالإضافة إلى عبوتين من مضاد السم وريدياً.

يعد إعطاء مضاد السم أمراً خلافياً لعدم إثبات فائدته ولكنه يستخدم عند الأشخاص الصغيرين جداً أو المسنين أو أولئك مع ارتفاع ضغط شديد.

يمكن أن تعالج اللانظميات التسرعية بالميتوبرولول أو الأسمولول وريدياً مع إضافة مضاد لمستقبلات الأدرينرجية مثل البرازوسين إذا تطور ارتفاع ضغط أو وذمة رئة. العلاجات الأخرى مثل الكالسيوم أو الأدوية المحاكية للودي أظهرت أنها ذات قيمة قليلة.

لكِ شكري وجزيل امتناني على كلماتكِ الرائعة

حفظكِ الله ورعاكِ ومن تحبين

أهلا بك أسير
سعيده بتواجدك .

الله يعطيك العآفيه

الله يعافيك
نورتي